유병자 실비보험 꼭 알아두세요!!

유병자 실비보험

실비란? 실비는 실손의료비의 의 준말이다. 단어 그대로 실제 부담한 병원비를 약관에서 정한 본인부담금을 공제하고 나머지 병원비를 보험사에 청구하여 돌려받는 보장을 말한다.

실비는 모든 보험사의 보장조건이 동일하기 때문에 한번만 제대로 이해하면 선호하는 보험사를 통해 가입하면 된다. 보장성 보험에 가장 기본이 되는 보장이라 인수조건이 까다롭고 병력으로 인해 가입이 어려운 사람이 많다.

2018년 4월 새롭게 출시된 유병자실비는 기존 실비보다 보험료, 본인부담금을 높히는 조건으로 인수가 어려웠던 사람이 병원비 보장을 받을 수 있게 만들어진 보험이다.

유병자 실비 계약 전 알릴 의무사항

1. 최근 3개월 이내 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있는가?

1) 입원필요소견

2) 수술필요소견

3) 치료

4) 추가검사(재검사) 필요소견

진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며, 필요소견이란 의사가 진단서, 소견서 또는 진료기록부 등에 기재한 경우를 말하며, 치료는 단순 처방을 위하여 병원에서 진료받은 경우는 포함하지 않는다.

2. 최근 2년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있는가?

1) 입원

2) 수술(제왕절개포함)

3) 계속하여 7일 이상 치료

여기서 ”계속하여”란 같은 원인으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료받은 일수를 말한다.

3. 최근 5년이내에 암(백혈병 제외)으로 의사로부터 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있는가?

1) 입원

2) 수술

3) 치료

이 3가지 질문사항 중 상세내용에 해당하는 치료력이나 의사소견이 없으면 고지하지않고 가입해도 안전한 보장을 받을 수 있다. 가장 중요한 포인트는 단순 처방을위한 병원지료가 고지사항이 아니기때문에 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 갑상선질환등 수치관리를 위한 약처방만 있을 경우 고지없이 가입할 수 있어진 것이다.

유병자 실비보험 청약 진행시 헷갈려하는 병력사항 몇가지 예

q1. 고협압과 당뇨 2가지 질병으로 약을 복용 하고 있는데 고지해야 되나요?

: 고지사항이 아니다. 일반실비에선 혈압과 당뇨 2가지 질병이 동반될경우 인수거절 되지만 유병자실비에선 단순 약물처방만 받고 있을 경우 고지없이 가입할 수 있다.

q2. 10년전 갑상선암으로 수술하였고 지금은 완치 상태인데 고지해야 되나요?

: 고지사항이 아니다. 심사를 받는 시점부터 5년이내 암관련 치료력이 없고 2년이내 입원/수술과 최근 3개월이내 입원/수술/치료/추가검사 소견이 없으면 고지사항이 아니다.

q3. 2016년 9월말 대장용종제거 하였는데 고지해야 되나요?

: 고지사항이 아니다 2년이내라면 고지사항이 맞지만 2년이 지난 시점부턴 고지사항이 아니다. 그외 담낭제거술, 디스크수술, 스텐트삽입술 등 고연령에서 빈도수가 높은 수술력도 2년만 경과되면 고지없이 가입할 수 있다.

정리하자면 5년이내 암치료력과 최근 2년이내 입원/수술/7일이상치료, 3개월이내 의사추가소견이 없으면 수월하게 가입 할 수 있고 왠만한 병력사항이 있더라도 특정기간만 경과되면 가입 후 안전한 보장을 받을 수 있다.

유병자 실비 보장조건과 본인 부담금

유병자 실비에서 보상하지 않는 사항

1. 도수치료, 체외충격파치료, 증상치료로 인해 발생한 비급여 의료비

2. 비급여 주사료 (항암제, 항생제, 항진균제, 희귀의약품은 보상)

3. mri, mra로 발생한 비급여 의료비

4. 그 외 면책사항은 일반실비와 동일

정리하면 질병/상해로 입원시 5천만원한도, 질병/상해로 통원시 20만원 한도내에서 보장되며 입원시는 실제 부담한 병원비에 30%와 10만원 중 큰 금액 차감 후 5천만원 한도내에서 돌려받고 통원시는 30%와 2만원 중 큰 금액을 차감 후 20만원 한도내에서 돌려받을 수 있다.

일반실비에서 보장되는 약제의료비와 mri, mra검사, 도수치료, 체외충격파치료, 비급여 주사치료는 유병자 실비에서 보상하지 않는다.

유병자 실비보험 보상 예시

1. 협심증으로 입원/수술 후 병실료 수술비 포함 500만원이 나왔을 경우

: 30%인 150만원 공제 후 350만원 지급 – o

2. 속이 거북해서 병원내원 후 의사소견으로 위내시경 검사가 시행되어 검사비 5만원이 나왔을 경우

: 30%인 15,000원 공제 후 35,000원 지급 – x, 30%와 2만원 중 큰 금액을 공제하기 때문에 3만원 지급 – o

3. 백내장으로 진단받고 입원없이 통원으로 수술하여 병원비 50만원이 나왔을 경우

: 30%인 15만원 공제 후 35만원 지급 – x, 입원이 아닌 통원이기때문에 왜래의료비 최대 한도인 20만원 지급 – o

따라서, 병원비 지출이 50만원이라도 통원시 돌려받을 수 있는 최대 한도가 20만원이기때문에 이런 경우 입원을 동반하여 치료할 수 있는지 의사와 상담 받아봐야 한다.

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